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恩替卡韦(印度Mylan公司 0.5mg×30片/盒)

浏览次数:1708 分类:肝病药

恩替卡韦(Entecavir)属于高耐药基因屏障药物,副作用小,是全球各大乙肝指南推荐的一线抗病毒药物。恩替卡韦适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。


印度Mylan公司生产的恩替卡韦(Entecavir)图册


生产企业:印度Mylan公司

规格:0.5mg×30片 /盒

商标:GEPATIT

中文名:恩替卡韦

英文名称:Entecavir

性状:片剂

贮藏:密封,在30℃以下干燥处保存。

有效期:24个月

化学名称:2-氨基-9-[(1S,3R,4S)-4-羟基-3-羟甲基-2-亚甲基环戊基]-1,9-二氢-6H-嘌呤-6-酮一水合物

分子式:C12H15N5O3·H2O

分子量:295.3


适应症

一、恩替卡韦(Entecavir)适用于病毒复制活跃,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。

二、用于治疗2岁至<18岁慢性HBV感染代偿性肝病的核苷初治儿童患者,有病毒复制活跃和血清ALT水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/或纤维化的组织学证据。


用法用量和注意事项

恩替卡韦用法用量和注意事项资料详情请阅读《恩替卡韦(Entecavir)的用法用量和注意事项》


 不良反应

恩替卡韦不良反应资料详情请阅读《恩替卡韦的不良反应(副作用)有哪些?》


特殊人群用药

一、孕妇及哺乳期妇女用药:

(1)恩替卡韦对妊娠妇女影响的研究尚不充分。只有当对胎儿潜在的风险利益作出充分的权衡后,方可使用替诺福韦。

(2)目前尚无资料提示恩替卡韦能影响HBV的母婴传播,因此,应采取适当的干预措施以防止新生儿感染HBV。

(3)恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。但人乳中是否有分泌仍不清楚,所以不推荐服用替诺福韦的母亲哺乳。

二、儿童用药:

2岁至<18岁儿童患者的临床数据来源于恩替卡韦国外的临床试验。

三、老年用药:

由于没有足够的65岁及以上的老年患者参加恩替卡韦的临床研究,尚不清楚老年患者与年轻患者对恩替卡韦的反应有何不同。其他的临床试验报告也未发现老年患者与年轻患者之间的不同。恩替卡韦主要由肾脏排泄,在肾功能损伤的患者中,可能发生毒性反应的危险性更高。因为老年患者多数肾功能有所下降,因此应注意药物剂量的选择,并且监测肾功能。


药物相互作用

一、体内和体外试验评价了恩替卡韦的代谢情况。恩替卡韦不是细胞色素P450(CYP450)酶系统的底物、抑制剂或诱导剂。在浓度达到人体内浓度约10000倍时,恩替卡韦不抑制任何主要的人CYP450酶:1A2、2C9、2C19、2D6、3A4、2B6和2E1。在浓度达到人体内浓度约340倍时,恩替卡韦不诱导人CYP450酶:1A2、2C9、2C19、3A4、3A5和2B6。同时服用通过抑制或诱导CYP450系统而代谢的药物对恩替卡韦的药代动力学没有影响。而且,同时服用恩替卡韦对已知的CYP底物的药代动力学也没有影响。

二、研究恩替卡韦与拉米夫定、阿德福韦和替诺福韦的相互作用时,发现恩替卡韦和与其相互作用药物的稳态药代动力学均没有改变。

三、由于恩替卡韦主要通过肾脏清除,服用降低肾功能或竞争性通过主动肾小球分泌的药物的同时,服用恩替卡韦可能增加这两个药物的血药浓度。同时服用恩替卡韦与拉米夫定、阿德福韦、替诺福韦不会引起明显的药物相互作用。同时服用恩替卡韦与其他通过肾脏清除或已知影响肾功能的药物的相互作用尚未研究。患者在同时服用恩替卡韦与此类药物时要密切监测不良反应的发生。


药物过量

一、目前尚无使用恩替卡韦过量的相关报道。在健康人群中单次给药达40mg或连续 14天多次给药20mg/天后,未观察到不良事件发生的增多。如果发生药物过量,须监测患者的毒性指标,必要时进行标准支持疗法。

二、单次给药1mg恩替卡韦后,4个小时的血液透析可清除约13%的恩替卡韦。


作用机制

替诺福韦为鸟嘌呤核苷类似物,对乙型肝炎病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。它能够通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐,三磷酸盐在细胞内的半衰期为15小时。通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争,恩替卡韦三磷酸盐能抑制病毒多聚酶(逆转录酶)的所有三种活性:(1)HBV多聚酶的启动;(2)前基因组mRNA逆转录负链的形成;(3)HBV DNA正链的合成。恩替卡韦三磷酸盐对细胞的α、β、δ DNA多聚酶和线粒体γDNA多聚酶抑制作用较弱,Ki值为18至大于160μM。


抗病毒活性

在转染了野生型乙型肝炎病毒的人类HepG2细胞中,恩替卡韦抑制50%病毒DNA合成所需浓度(EC50)为0.004μM。恩替卡韦对拉米夫定耐药病毒株(rtL180M,rtM204V)的EC50中位值是0.026μM(范围0.01至0.059μM)。

在HBV体外联合用药分析中,发现在大范围浓度内阿巴卡韦,去羟基苷,拉米夫定,司他夫定,替诺福韦或齐多夫定对恩替卡韦的抗HBV活性均无拮抗作用。在体外HIV抗病毒分析中,恩替卡韦在微摩尔级浓度时,对这六种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)或恩曲他滨的抗HIV作用仍然没有影响。


抗HIV病毒活性

全面分析恩替卡韦对一组实验室分离毒株以及临床分离的1型人类免疫缺陷病毒株(HIV-1)的抑制活性,在不同细胞及实验条件下获得的EC50值范围是0.026到>10μM;当病毒水平降低时观察到更低的EC50值。在细胞培养中,恩替卡韦在微摩尔浓度水平时可选择出 HIV逆转录酶的M184I位点置换,在恩替卡韦高浓度水平时证实了抑制作用。含M184V位点置换的HIV变异株对恩替卡韦失去敏感性。


耐药性

(1)细胞培养

位于逆转录酶区有rtM204I/V和rtL180M位点置换的拉米夫定耐药株(LVDr)对恩替卡韦的敏感性较HBV野毒株下降了8倍。合并额外恩替卡韦耐药氨基酸rtT184,rtS202和/或rtM250位点改变的,在细胞培养还发现,对恩替卡韦的敏感性降低。合并额外(rtT184A,C,F,G,I,L,M或S;rtS202 C,G或I;和/或 rtM 250I,L 或V)位点置换的临床分离株与野毒株相比,对恩替卡韦的敏感性进一步降低了16至741倍。单独出现rtT184,rtS202和rtM250恩替卡韦耐药位点置换的病毒株对恩替卡韦的敏感性仅有适度影响,在超过1000例没有拉米夫定耐药位点置换的患者中未观察到敏感性降低。细胞培养中发现,耐药性是通过改变HBV逆转录酶减少竞争结合而介导的,耐药的HBV毒株复制能力减弱。

(2)临床研究

临床研究中对初始接受恩替卡韦0.5mg(核苷初治)或1mg(拉米夫定失效)治疗,并且在治疗24周或之后有治疗中的HBV DNA PCR检测值的患者均进行耐药监测。

(3)核苷类药物初治患者

核苷类药物初治患者研究中恩替卡韦长达240周治疗发现有rtT184、rt202和/或rtM250恩替卡韦耐药位点置换基因检测证据的患者为3例,其中两例发生病毒突破(见表5)。发现这些位点的置换仅在出现拉米夫定耐药位点(rtM204V和 rtL180M)的基础上发生恩替卡韦耐药。

(4)拉米夫定治疗失效的患者

恩替卡韦治疗拉米夫定失效、并进行耐药监测的患者基线病毒分离株中发现已有恩替卡韦耐药位点置换的187例中有10例,占5%,显示之前拉米夫定治疗能够选择出这些耐药位点并在恩替卡韦治疗前以低水平状态存在。治疗240周,10名患者中的3名发生病毒突破(比最低检测值升高≥ 1 log10)。治疗240周拉米夫定失效患者研究中发生恩替卡韦耐药的情况在下表中概括。

(5)交叉耐药

在核苷类抗乙型肝炎病毒药物中已发现有交叉耐药现象。在细胞试验中发现恩替卡韦对含有拉米夫定和替比夫定耐药位点变异(rtM204I/V±rtL180M)的乙型肝炎病毒的HBV DNA合成的抑制作用比野生株减弱8至30倍。rtM204I/V±rtL180M、rtL80I/V或rtV173L位点的置换变异,与拉米夫定和替比夫定的耐药有关,也导致对恩替卡韦的表型敏感性降低。细胞培养中,发现恩替卡韦对有rtN236T或rtA181V阿德福韦耐药位点置换的重组乙型肝炎病毒的敏感性分别降低0.3和1.1倍。还未在临床研究中证实恩替卡韦治疗有阿德福韦耐药位点置换的HBV的疗效。细胞培养中发现,从拉米夫定和恩替卡韦都失效的患者中分离出来的病毒株,对阿德福韦敏感,但对拉米夫定依然保持耐药性。


毒理研究

一、遗传毒性

在人类淋巴细胞培养的实验中,发现恩替卡韦是染色体断裂的诱导剂。在Ames实验(使用伤寒杆菌、大肠埃希菌、使用或不用代谢激活剂)、基因突变实验和叙利亚仓鼠胚胎细胞转染实验中,发现恩替卡韦不是突变诱导剂。在大鼠的经口给药微核实验和DNA修复实验中,恩替卡韦也呈阴性。

二、生殖毒性

在生殖毒性研究中,连续4周给予恩替卡韦,剂量最高达30mg/kg,在给药剂量超过人体最高推荐剂量1.0mg/天的90倍时,没有发现雄性和雌性大鼠的生育力受到影响。在恩替卡韦的毒理学研究中,当剂量至人体剂量的35倍或以上时,发现啮齿类动物与狗出现了输精管的退行性变。在猴子实验中,未发现睾丸的改变。

在大鼠和家兔的生殖毒性研究中,口服替诺福韦的剂量达200和16mg/kg/天,即相当于人体最高剂量1.0mg/天的28倍(对于大鼠)和212倍(对于家兔)时,没有发现胚胎和母体毒性。在大鼠实验中,当母鼠的用药量相当于人体剂量3100倍时,观察到恩替卡韦对胚胎—胎鼠的毒性作用(重吸收)、体重降低、尾巴和脊椎形态异常和骨化水平降低(脊椎、趾骨和指骨),并观察到额外的腰椎和肋骨。在家兔实验中,对雌兔的用药量为人体的1.0mg/日剂量的883倍时,观察到对胚胎—胎兔的毒性作用(吸收)、骨化水平降低(舌骨),并且第13根肋骨的发生率增加。在对出生前和出生后大鼠口服恩替卡韦的研究中发现用药量大于人的1.0mg/日剂量的94倍未对后代产生影响。

恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。

三、致癌性

在小鼠和大鼠口服恩替卡韦的长期致癌性研究中,药物暴露量大约分别是人类最高推荐剂量(1.0mg/每天)的42倍(大鼠)和35倍(小鼠)。在上述研究中,恩替卡韦致癌性出现阳性结果。

在小鼠试验中,当剂量至人体剂量的3至40倍时,雄性和雌性小鼠的肺部腺瘤的发生率增加。当剂量至人体剂量的40倍时,雄性和雌性小鼠的肺部肿瘤的发生率增加。当剂量至人体剂量的3倍时,雄性小鼠肺部腺瘤和肿瘤发生率增加;当剂量至人体剂量的40倍时,雄性小鼠的肺部腺瘤和肿瘤发生率增加。小鼠先出现肺细胞增生,继而出现肺部肿瘤,但给予替诺福韦的大鼠、狗和猴中并未发现肺细胞增生,这提示在小鼠体内发生的肺部肿瘤可能具有种属特异性。当剂量至人体剂量的42倍时,雄性小鼠的肝细胞肿瘤与混合瘤(肿瘤和腺瘤)的发生率增加。当剂量至人体剂量的40倍时,雌性小鼠的血管性肿瘤(包括卵巢,子宫的血管瘤和脾脏的血管肉瘤)发生率增加。在大鼠的试验中,当剂量至人体剂量的24倍时,雌性大鼠的肝细胞腺瘤的发生率增加,混合瘤(肿瘤和腺瘤)的发生率也增加。当剂量至人体剂量的35倍和24倍时,分别在雄性大鼠和雌性大鼠身上发现有脑胶质瘤。当剂量至人体剂量的4倍时,在雌性大鼠身上发现有皮肤纤维瘤。

目前尚不清楚替诺福韦啮齿类动物致癌性试验的结果能否预测替诺福韦对人体的致癌作用。


药代动力学

一、吸收

健康受试者口服用药后,替诺福韦被迅速吸收,0.5到1.5小时达到峰浓度(Cmax)。每天给药一次,6~10天后可达稳态,累积量约为两倍。

二、食物对口服吸收的影响

进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服0.5mg替诺福韦会导致药物吸收的轻微延迟(从原来的0.75小时变为1.0~1.5小时),Cmax降低44~46%,药时曲线下面积(AUC)降低18%~20%。因此,替诺福韦应空腹服用(餐前或餐后至少2小时)。

三、分布

药代动力学资料表明,其表观分布容积超过全身液体量,这说明替诺福韦广泛分布于各组织。

体外实验表明替诺福韦与人血浆蛋白结合率为13%。

四、代谢和清除

(1)在给人和大鼠服用14C标记的恩替卡韦后,未观察到替诺福韦的氧化或乙酰化代谢物,但观察到少量II期代谢产物葡萄糖醛酸甙结合物和硫酸结合物。恩替卡韦不是细胞色素P450(CYP450)酶系统的底物、抑制剂或诱导剂。

(2)在达到血浆峰浓度后,血药浓度以双指数方式下降,达到终末清除半衰期约需128~149小时。药物累积指数约为每天一次给药剂量的2倍,这表明其有效累积半衰期约为24小时。

(3)替诺福韦主要以原形通过肾脏清除,清除率为给药量的62~73%。肾清除率为360~471mL/min,且不依赖于给药剂量,这表明恩替卡韦同时通过肾小球滤过和网状小管分泌。

五、特殊人群

(1)性别

替诺福韦的药代动力学不因性别的不同而改变。

(2)种族

替诺福韦的药代动力学不因种族的不同而改变。

(3)老年人

一项评价年龄与替诺福韦药代动力学关系的研究(口服替诺福韦1mg)显示老年人的AUC较健康年轻人升高29.3%,这很可能是由于个体肾功能的差异所造成的。老年人的用药剂量参看肾功能不全者的剂量调节。

(4)肾功能不全

在不同程度肾功能不全的患者(无慢性乙型肝炎病毒感染),包括使用血液透析或CAPD治疗的患者中,单次给药1mg替诺福韦后的药代动力学结果显示清除率随肌酐清除率的降低而下降。血液透析前2小时单次给药1mg替诺福韦,血液透析4小时能清除约给药剂量的13%,CAPD治疗7天仅能清除约给药剂量的0.3%。恩替卡韦应在血液透析后给药。

(5)肝功能不全

在中度和重度肝功能不全(Child—Pugh分级B或C)的患者(不包括慢性乙型肝炎病毒感染患者)中,研究了单次给药1 mg后恩替卡韦的药代动力学情况,肝功能不全的患者与健康对照患者的恩替卡韦的药代动力学情况相似。因此,无需在肝功能不全患者中调节恩替卡韦的给药剂量。

(6)肝移植后

目前尚不清楚替诺福韦在肝移植患者中的安全性和有效性。一个小型的研究中,在使用稳定剂量的环孢酶素A(n=5)或他克莫司(n=4)治疗HBV感染肝移植患者中,由于肾功能的改变,替诺福韦在体内的总量约为肾功能正常的健康人的两倍。肾功能的改变是导致替诺福韦在这些患者中浓度增加的原因。替诺福韦与环孢酶素A或他克莫司之间的药物动力学的相互作用尚未被正式评价。

对于曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制剂,如:环孢酶素A或他克莫司,治疗的肝移植受体患者,接受恩替卡韦治疗前和治疗中,应该严密监测肾功能。

(7)儿童用药

尚无儿童使用该药的药代动力学数据。


美国FDA关于恩替卡韦(Entecavir)的黑框警告

一、乙型肝炎严重急性恶化

有报告患者在停止乙肝抗病毒治疗(包括恩替卡韦)后,发生病情严重急性加剧。对停止乙肝抗病毒治疗的患者,应密切监测肝功能至少持续几个月。如有必要,需重新开始抗病毒治疗。

二、合并感染HIV

尚未在HBV合并HIV感染并且未接受有效的HIV治疗的患者中评价恩替卡韦。有限的临床经验提示,如果恩替卡韦用于慢性乙型肝炎合并HIV感染且未经抗HIV治疗的患者,有可能出现对HIV核苷逆转录酶抑制剂的耐药。因此,不建议HBV合并感染HIV并未接受高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的患者使用恩替卡韦。开始恩替卡韦治疗前,应该检测所有患者的HIV抗体。尚未进行恩替卡韦治疗HIV感染的研究,因此,不建议将恩替卡韦用于抗HIV治疗。

三、乳酸性酸中毒和重度肝肿大伴脂肪变性

有单独核苷类似物治疗或与抗逆转录病毒药物联合使用后发生乳酸性酸中毒和肝肿大伴脂肪变性、甚至死亡的病例报告。发生此类事件的大部分患者为女性。肥胖和延长使用核苷类药物可能是此类不良事件的危险因素。存在这些危险因素的任何患者,在使用核苷类似物药物治疗肝脏疾病时,均应特别注意;然而,此类事件也曾发生在不存在这些危险因素的患者中。

接受恩替卡韦治疗的患者,有乳酸酸中毒报道,多和肝功能失代偿或其他严重疾病或药物暴露相关。肝功能失代偿患者乳酸酸中毒的风险较高。如果有临床或实验室检查结果提示其发生了乳酸性酸中毒或明显的肝脏毒性(可能包括肝肿大和脂肪变性,甚至氨基转移酶也未见明显升高)时,应暂停服用替诺福韦。

 

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